エントリーフォーム

2017.4.6改定

注)エントリーは一人1回だけ行ってください!

間違えた場合は、お問い合わせから連絡ください。

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リレーチーム情報

個人エントリーの方は、この部分は記入しないでください。


リレーチームエントリーする方は、チーム名・代表者名を記入してください。

チーム名

代表者名


リレーチームエントリーの代表者の方は記入してください。

チームの紹介や意気込みを一言


 

 

選手情報


名前*

ふりがな*


性別 男性女性

血液型 


生年月日

年齢(大会当日)


郵便番号*

都道府県*

市区町村以降の住所*


TEL・携帯*

メールアドレス*

※ @yahoo.co.jpのドメインを受信できるメールアドレスを記入ください。

緊急連絡先*
氏名 
続柄 
TEL・携帯 


参加種目*

・シーカヤック/SUP
 
・MTB
 
・トレイルラン
 
・パラグライダー
 

参加種目数 

エントリー料金
大人料金 
学生料金 
※SUPA会員の方は、-500円
※学生料金適用:18歳未満、又は高校生。又は18歳以上で専門学校及び大学に在籍しており、学生証にてその在籍を証明できる者。
学生証のコピーを添付 
※添付するファイルの容量は1MBまで。


懇親会(BBQ)の参加* 
閉会式終了後、18:30頃開始予定 1,500円/人

大会Tシャツ* 
Tシャツ素材* 


必ず写真を添付* 
※添付するファイルの容量は1MBまで。
※本人が写っている写真(イラスト不可)


 

 

シーカヤック、SUP、MTB、パラグライダー参加者は記入してください。


シーカヤック
メーカー
モデル 
カラー 

レンタルは締め切りました。

資格 20km以上のカヤックレースを経験したことがある。はい


SUP
SUPA会員
SUPに参加する方は必ず選択してください。

SUPA会員番号
SUPA会員の方は会員番号を必ず記入してください。

所属チーム/メーカー

レンタル希望者(6,000円)希望する
身長 cm  体重 kg
※希望者のみ。

資格 6km以上のエリートコースに参加したことがある。はい


MTB
フレームカラー

レンタル希望者(7,000円)希望する
身長 cm  体重 kg
※希望者のみ。


パラグライダー
メーカー
モデル 
サイズ 
カラー 

ライセンス 
フライヤー番号 

GPS
メーカー 
型式   


 

 

誓約書


私(選手)は、第6回天草Xアスロン2017(以下「大会」)が大きな危険(死亡や重大な障害含む)を内包したスポーツであり、また、安全を確保する技術や装備が完全ではないことを良く認識しています。また、私(選手)の無謀な行動が、他の参加者を大きな危険に遭わせる可能性があることも認識しています。
よって、大会に参加するにあたり、私(選手)は、大会主催者・運営委員の指示を尊重し、事故が発生しないように最大限の努力を払い、自分と他の参加者などの安全確保について十二分に留意して、大会に参加することを誓約します。

自己管理責任と応急処置の承諾
私(選手)は、参加者個人の自覚と責任において、安全と健康に十分な注意を払い大会に参加します。また、大会中に私(選手)が負傷し、事故に遭遇し、または疾病が生じた場合においては、大会主催者の指定する医師が、私(選手)に対する応急処置を施すことを承諾し、その応急処置の方法及び結果に対して異議を唱えません。

免責事項
大会中、天災または気象状況の悪化などの不可抗力の事由によって、安全確保のために大会中止または大会内容に変更があった場合において、大会参加のために要した諸経費(参加費含む)の支払い請求を行わないことを承諾します。また、大会中に自らの競技用具の紛失、破損または盗難に対しては、大会主催者の重大な過失がある場合を除き、大会主催者に対し保障を求めないことを承諾します。

個人情報の取り扱いについて
大会に関するスポンサー、新聞、放送、印刷物、主催者等の媒体において参加者自身の名前、写真その他主催者が管理する情報を主催者、関係者が自由に使用する事に同意します。

*私(選手)は本誓約文に同意したうえで参加申し込みをいたします。未成年参加者については保護者の同意の上、参加申し込みを行い、これを持って誓約文同意とみなします。

同意します。 必ずチェックを入れてください。


 

 

アンケート


この大会を継続していく為に、アンケートのご協力をお願いします。

過去大会参加回数 

過去参加経験者のみ回答
前回と同じ種目で参加しますか。種目が変更になった人は、その種目と理由を教えてください。

天草に宿泊する予定ですか?

よかったら宿泊する旅館、ホテル名を教えてください。


 

 

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